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Visita País a Paraguay, 23 de septiembre al 6 de octubre de 2015 por el Relator Especial de la ONU sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental Sr. Dainius Pūras

Observaciones preliminares

Asunción, 6 de octubre de 2015

Miembros de la prensa,
Damas y caballeros,

Me gustaría comenzar por agradecer cordialmente al Gobierno de Paraguay por haberme invitado a visitar el país para evaluar, en un espíritu de diálogo y cooperación, la realización del derecho a la salud en el país.

Durante mi visita, me he reunido con altos funcionarios del Gobierno, miembros de los poderes Judicial y Legislativo, así como con representantes de organizaciones internacionales, y una amplia gama de actores de la sociedad civil. He visitado diferentes hospitales, servicios de salud y escuelas en Asunción, incluso en varios barrios en situación de pobreza (Bañados), en Itaguá, San Lorenzo, Coronel Oviedo, y Ciudad del Este. También he visitado el Hospital Psiquiátrico en Asunción, una prisión de mujeres, y un centro educativo para adolescentes.

Aprovecho esta oportunidad para agradecer a la Oficina de la Asesora de Derechos Humanos del Alto Comisionado para los Derechos Humanos y al Equipo de la ONU por su apoyo crucial para mi visita. 

Encontrarán en esta sala un documento breve que explica mis responsabilidades en el marco de mi mandato de la ONU como Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental (derecho a la salud). Soy un experto independiente que reporta y asesora al Consejo de Derechos Humanos de la ONU y la Asamblea General de la ONU sobre la realización del derecho a la salud.

Después de dos semanas en el país, he reunido una gran cantidad de información y testimonios, los cuales me ayudarán a evaluar la realización del derecho a la salud en Paraguay.  Hoy voy a limitarme a presentar algunas de mis observaciones preliminares, que serán elaboradas con más detalle en un informe que será considerado por el Consejo de Derechos Humanos de la ONU en Ginebra en junio de 2016.

Contexto y logros

Paraguay emergió en 1989 después de tres décadas de dictadura y todavía es una democracia joven. El país ha logrado mejoras en la expectativa de vida de ciertos sectores de la población, ha reducido las tasas de mortalidad materna e infantil en las últimas décadas, y ha introducido campañas de vacunación exitosas a nivel nacional. 
Reformas sociales recientes incluyen el acceso gratuito a la atención primaria de salud y la ampliación de los programas de transferencias monetarias condicionadas. El primer Plan Nacional de Desarrollo para el período 2014-2030 ha sido elaborado con el objetivo de eliminar la pobreza extrema y promover el crecimiento de los ingresos de los sectores más desfavorecidos de la población, e incorpora un componente para mejorar el acceso y la calidad de los servicios sociales, incluyendo la salud.

Paraguay es miembro fundador de las Naciones Unidas, es miembro del Consejo de Derechos Humanos de la ONU, y ha ratificado casi todos los tratados internacionales de derechos humanos, sólo el Protocolo Facultativo del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Facultativo de la Convención sobre los Derechos del Niño relativo a un procedimiento de comunicaciones están pendiente de ratificación. Del sistema de derechos humanos regional, Paraguay ha ratificado todos los tratados y convenciones, excepto la Convención Interamericana contra toda forma de Discriminación e Intolerancia y la Convención Interamericana contra el racismo, la discriminación racial y formas conexas de intolerancia.

El marco constitucional y normativo reconoce el derecho a la salud y otros derechos conexos, y hay una serie de políticas públicas, programas e iniciativas que se derivan de este marco.  El Gobierno ha desarrollado un sistema para vigilar la implementación de las recomendaciones de los mecanismos de derechos humanos (SIMORE) que se considera como una buena práctica y está siendo replicado por otros países.

Cabe asimismo destacar la existencia del Plan Nacional de Derechos Humanos, que debería implementarse de conformidad con las recomendaciones del Comité de Derechos Humanos de la ONU, el Plan Nacional de Educación en Derechos Humanos, y el recientemente aprobado Plan de Acción Nacional por los Derechos de las Personas con Discapacidad.

Desafíos y sectores en situación de vulnerabilidad

Muchos de los desafíos identificados durante mi visita se relacionan con factores estructurales y sistémicos que obstaculizan el progreso en muchas áreas, incluyendo la realización del derecho a la salud. Los factores principales son las profundas desigualdades y una discriminación generalizada, asociados a una estructura tributaria regresiva que no permite la inversión pública necesaria; falta de descentralización efectiva, debilidades institucionales endémicas, y corrupción a todos los niveles. 

Además, la implementación del marco normativo existente a menudo se ve obstaculizada por la falta de un enfoque basado en los derechos humanos para la salud, incluyendo en los presupuestos públicos y la información. Esto, combinado con un modelo excluyente de rápido crecimiento económico, socava seriamente los esfuerzos realizados desde el inicio de la democracia para promover y proteger el derecho a la salud y los derechos conexos. En mi informe ilustraré y desarrollaré algunos de estos factores estructurales.

He observado profundas diferencias y discriminación en cuanto al disfrute del derecho a la salud en Paraguay y algunas tendencias regresivas relacionadas con ciertos logros anteriores.  Estas han estado en su mayoría vinculadas con las barreras a la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad, así como con los factores determinantes básicos de la salud, como los relacionados con la pobreza, la alimentación y la nutrición, el agua limpia y potable y las condiciones sanitarias adecuadas, condiciones laborales y ambientales sanas, y acceso a educación e información de la salud.

El derecho a la igualdad y la prohibición de la discriminación están garantizados por la Constitución de Paraguay.  Por consiguiente, insto al Gobierno a acelerar la aprobación de la Ley contra todas las formas de Discriminación, proyecto impulsado durante los últimos 7 años.  Paraguay es uno de los pocos países de la región que no cuenta con dicha ley y esto representa una deuda histórica con la sociedad paraguaya. 

Por otra parte, la falta de servicios esenciales de salud en las zonas rurales y remotas del país afecta desproporcionalmente a los grupos que se encuentran en situación de pobreza, además de las comunidades campesinas e indígenas. Además, algunos otros grupos específicos enfrentan serios desafíos en el ejercicio de su derecho a la salud, incluyendo mujeres y niñas; niños, niñas y adolescentes; lesbianas, gay, bisexuales y transgénero; así como personas que viven con VIH/SIDA y usuarios de drogas.

Derecho a la salud de mujeres y niñas: mortalidad y morbilidad maternas

Si bien los índices globales de mortalidad materna e infantil han mejorado, Paraguay sigue enfrentando desafíos importantes en la reducción de la mortalidad materna y neonatal prevenible. Sigue siendo uno de los países con mayor tasa de mortalidad materna y neonatal de la región. Iniciativas positivas para mejorar el acceso al derecho a la salud incluyen el Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2014 - 2018), la movilización nacional para reducir la mortalidad materna y neonatal, que ya ha ayudado a reducir el número de muertes maternas un 30% desde 2014, y la campaña para reducir las muertes maternas y neonatales prevenibles ("Cero muertes evitables").

Las mujeres y las niñas enfrentan numerosos obstáculos en el disfrute de su derecho a la salud, en particular las pertenecientes a grupos en situación de pobreza y vulnerabilidad, como las mujeres indígenas y aquellas privadas de libertad. 

Evidencia e información recogida durante mi visita, me lleva a concluir que la violencia contra las mujeres y las niñas puede ser considerada una epidemia en Paraguay. Existe una prevalencia generalizada de abuso sexual y otras formas de violencia, incluyendo violencia intrafamiliar. Acojo con satisfacción el proyecto de Ley de Protección Integral a las mujeres contra toda forma de violencia, que actualmente está siendo considerado por el Parlamento y confío será aprobado e implementado a la mayor brevedad.

La mortalidad materna sigue siendo muy elevada sobre todo debido al gran número de embarazos precoces, muchos de los cuales afectan a niñas de 10 a 14 años de edad como resultado de abusos sexuales y violencia.  La situación se ve agravada por una ley extremadamente restrictiva sobre la interrupción de embarazos, que sólo permite el aborto cuando la vida de las mujeres está en riesgo. Además, el personal de salud que realiza abortos y las madres de estas niñas son  criminalizados. Como resultado de esto, las niñas embarazadas se ven confinadas a hogares, aisladas de sus familias y parientes cercanos hasta que dan a luz. 

El sistema legal y las políticas actuales están fracasando en proteger a las niñas de muy corta edad, ya que se ven obligadas a continuar con embarazos de alto riesgo con un impacto perjudicial y duradero en su salud física y mental. El caso de la niña Mainumby, ampliamente difundido y discutido en los medios de comunicación, es un ejemplo del desafío sistémico que existe. Pero su caso es sólo uno de los cientos de casos de niñas de 10 a 14 años de edad que se ven forzadas a sufrir embarazos y maternidades no deseados cada año. 

Este es un fenómeno particularmente preocupante y un problema de salud pública que debe abordarse sin demora y de forma seria y exhaustiva a través de cambios en la legislación, políticas y prácticas basadas en la evidencia científica y un enfoque de derechos humanos. La legislación existente debe ser revisada para despenalizar el aborto y permitir la interrupción terapéutica del embarazo cuando la vida de la madre está en peligro, cuando el embarazo es el resultado de violación e incesto, y cuando la vida del feto no es viable. La evidencia demuestra que la penalización del aborto sólo conduce a prácticas clandestinas e inseguras y expone a las mujeres y las niñas a peligros adicionales, violencia y estigma con un impacto negativo en su salud. 

Consecuentemente, muchas niñas y mujeres jóvenes mueren a causa de complicaciones relacionadas con abortos clandestinos cada año en Paraguay.

Durante mi visita, recibí reportes de actos de intimidación y acoso a individuos, ONGs, defensores de derechos humanos y abogados que trabajan en casos relacionados con violencia basada en el género. Esto no es aceptable. Se trata de actores cruciales en una sociedad democrática que trabajan para promover y proteger el derecho a la salud y deberían poder hacerlo en un entorno seguro y propicio.

Derecho a la salud de niños, niñas y adolescentes

Los niños, niñas y adolescentes comprenden un amplio sector de la población del Paraguay y deben ser considerados titulares de derechos por parte de las autoridades, la sociedad, y los proveedores de servicios de salud. A este respecto, se debe promover su participación significativa en todas las decisiones que les afectan, incluyendo en el ámbito de los derechos sexuales y reproductivos. El respeto de los derechos de la niñez y la adolescencia, en particular su derecho a la salud sexual y reproductiva, así como su derecho a la participación, son condiciones previas esenciales para que la inversión en su salud sea efectiva.

Ha habido algunas iniciativas positivas que tratan de abordar las necesidades de los niños, niñas y adolescentes en el sistema de salud, como los planes nacionales para la promoción de la calidad de vida y la salud con equidad para niñez y adolescencia. Sin embargo las graves amenazas y barreras para el derecho al desarrollo integral de los niños persisten, incluyendo los castigos corporales en entornos públicos y privados,  así como una ausencia de enfoque integral para hacer frente a la intimidación y otras formas de violencia en las escuelas.

La alta tasa de embarazos precoces refleja una brecha de protección grave de los derechos de la niñez, incluyendo su derecho a la salud e integridad física y mental, su derecho a ser libre de toda forma de violencia, su derecho a recibir información adecuada y educación sanitaria. El hecho de que la educación integral de la sexualidad no forme parte de los programas escolares impide que las niñas y niños tengan acceso a la información necesaria para tomar decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva. He observado una fuerte influencia de grupos e ideas religiosas en el sistema escolar donde los estudiantes están siendo provistos de información no-científica e imprecisa sobre su salud. Esto contribuye a la alta prevalencia de embarazos no deseados entre las jóvenes, así como al alto riesgo de propagación de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH/SIDA.

Recomiendo la implementación del Plan Nacional de Educación en Derechos Humanos a nivel escolar, con énfasis en la educación sexual. En este sentido, el Marco Rector Pedagógico para la Educación Integral de la Sexualidad, elaborado en 2010, fue una iniciativa encomiable aunque desafortunadamente no pudo ser implementado. Este Marco podría servir de inspiración para el desarrollo de medidas en este área.

Por otra parte, la violencia contra niños, niñas y adolescentes es un desafío prevalente en Paraguay. Seis de cada diez niños, niñas y adolescentes sufren de algún tipo de violencia en sus familias. Además, seis de cada diez muertes de adolescentes se deben a causas externas, como accidentes de tránsito, homicidios y suicidios. Existe una necesidad de abordar la violencia y la conducta autodestructiva como una prioridad. He observado que las buenas prácticas y recomendaciones formuladas por organizaciones internacionales y otros actores relevantes no se implementan de forma sostenible en Paraguay.  Esto se debe a que persisten barreras significativas en diferentes niveles de formulación e implementación de políticas. 

Entre otros temas de preocupación he identificado la falta de servicios de salud y asesoramiento confidencial amigables para adolescentes; la falta de acceso a servicios efectivos para los adolescentes que usan drogas, en particular para los que están detenidos; falta de educación e información integral de salud en las escuelas, incluyendo la educación sexual integral; y la falta de inversiones sostenida para la promoción del desarrollo integral de  niños, niñas y adolescentes, incluido el desarrollo emocional y social.

La forma en que las autoridades se ocupan de la salud y la protección de  niños, niñas y adolescentes en situación de vulnerabilidad, expuestos a múltiples adversidades, es un ejemplo de las políticas y las prácticas inefectivas. Los niños, niñas y adolescentes que consumen drogas y han cometido, por lo general, delitos menores son privados de libertad y recluidos durante años en los llamados "centros educativos" donde son privados de su libertad.

He visitado uno de estos centros educativos en Ciudad del Este y mi observación preliminar es que todos los esfuerzos realizados para mejorar la situación en estos centros están en peligro por el hecho de que la mayoría de estos adolescentes no deberían estar privados de libertad. Las medidas punitivas de este tipo son una forma de violencia institucional y sólo refuerzan el ciclo de injusticia, exclusión y desesperanza en la sociedad.

Derecho a la salud de personas lesbianas, gay, bisexuales y transgénero

La situación y los derechos de las personas lesbianas, gay, bisexuales y transgénero (LGBT) se ha hecho más visible en Paraguay en los últimos años. El Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva incluye la no discriminación por motivos de orientación sexual e identidad de género. Durante mi visita, el Senado celebró un debate sobre la situación de las mujeres transgénero y me reuní con varios funcionarios de alto rango que son conscientes de las características específicas de este grupo.

Sin embargo, las personas LGBT enfrentan importantes obstáculos para el pleno disfrute de su derecho a la salud física y mental, sobre todo debido a las actitudes discriminatorias profundamente arraigadas en la sociedad en general, las cuales generan estigma, violencia y abuso.  La situación de las personas LGBT que viven alejadas de las principales zonas urbanas es especialmente preocupante, ya que están aisladas de las principales redes de apoyo y viven y trabajan en entornos muy difíciles. 

Las personas LGBT enfrentan discriminación por parte del personal de salud y la falta de servicios de salud integrales adaptados a sus necesidades.  Por otra parte, la confidencialidad en los servicios de salud no siempre está garantizada.  He podido constatar que muchas de ellas no utilizan los servicios de salud por miedo a la estigmatización y el rechazo, lo que puede conducir al encubrimiento de muchos problemas de salud con consecuencias negativas para su salud y la de la sociedad en general.

Personas que viven con VIH/SIDA y usuarios de drogas

En promedio se registran tres nuevos casos de infección de VIH/SIDA cada día en Paraguay.  La mayor parte de los casos se concentran en Asunción y el Departamento Central, y el grupo más afectado es el de hombres que tienen sexo con hombres, pero también las y los trabajadores sexuales.

Sin embargo, en los últimos años, Paraguay ha visto un aumento importante en las infecciones de VIH/SIDA, debido a la transmisión sexual, afectando cada vez más a los jóvenes, incluidas las mujeres.  El Gobierno de Paraguay ha adoptado medidas eficaces para reducir la propagación del VIH/SIDA a través de un enfoque basado en la evidencia, incluyendo el acceso a pruebas gratuitas, la distribución de preservativos y la prestación gratuita de tratamiento antirretroviral.

El marco normativo e institucional incluye una ley sobre los Derechos, Obligaciones y Medidas Preventivas en relación con los efectos producidos por el VIH/SIDA (Ley 3.940), y un Programa Nacional de Control de SIDA (PRONASIDA).  La Ley 3.940 contiene algunas disposiciones con un fuerte enfoque moralista que no está de acuerdo con los estándares de derechos humanos y debe ser actualizada (arts. 8.1 y 8.2), aunque el mayor desafío se encuentra en la aplicación efectiva de este marco.  

Las personas con VIH/SIDA enfrentan estigma y discriminación en la sociedad y, en general, existe poca información, diálogo y capacitación sobre este tema.  Las pruebas obligatorias de VIH en el lugar de trabajo no están permitidas por ley pero recibí informes fiables de que es una práctica común.  Además, se dan prácticas establecidas en el sector de la salud que violan el derecho a la privacidad de los usuarios con VIH/ SIDA y deben ser revisadas.

El Centro Nacional para el Tratamiento de las Adicciones no puede hacer frente a la demanda existente y debe ser ampliado adaptando sus programas a las necesidades de las personas en situación de vulnerabilidad, incluyendo a las que tienen menos recursos, y a los adolescentes. 

Derecho a la salud mental y  personas con discapacidad del desarrollo y psicosocial

Paraguay ha ratificado la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), y está actualmente considerando un proyecto de ley de Salud Mental. Sin embargo, me preocupa que determinadas políticas y servicios públicos no estén de acuerdo con los estándares de la Convención. Además, las recomendaciones formuladas por el Comité no se conocen en el país lo que dificulta su implementación. 

Hasta ahora, las buenas iniciativas han sido fragmentadas y carecieron de la sostenibilidad y el apoyo adecuado de recursos humanos y financieros. Durante mi visita al Hospital Psiquiátrico de Asunción y en diferentes reuniones en las que se discutió el tema de la salud mental, he observado que el sistema de atención de la salud mental sigue dependiendo en gran medida del modelo basado en la institucionalización y medicalización de largo plazo, y sigue estando poco integrado en la comunidad y en el sistema de atención de la salud general. Una ilustración de esto es el proyecto de construir un nuevo edificio dentro de las instalaciones del Hospital Psiquiátrico, para el cual se prevé una inversión de 2.500 millones de guaraníes. Insto a las autoridades a reconsiderar esta decisión y a utilizar esta oportunidad para invertir estos recursos en expandir y reforzar los servicios basados en la comunidad dejando atrás la institucionalización.

Ha habido iniciativas positivas importantes con respecto a los servicios basados en la comunidad para las personas con dificultades de salud mental, incluida para las personas con  discapacidad psicosocial y del desarrollo. La experiencia con los "hogares sustitutos" es una iniciativa positiva pero requiere ser ampliada para prevenir violaciones sistemáticas de los derechos de este grupo, como el derecho a disfrutar de la vida en comunidad. 

Se debe dar prioridad al desarrollo de una gama completa de servicios basados en la comunidad para personas con discapacidad psicosocial  y del desarrollo. Considero que una reforma integral del sistema de salud mental basado en principios de no discriminación y respeto a la dignidad y derechos de las personas, podría tener éxito en Paraguay. Es necesario voluntad política y un amplio apoyo para implementar seriamente las recomendaciones del CDPD.

Sistema nacional de salud

Paraguay enfrenta desafíos complejos para sostener su sistema de salud. Tiene uno de los gastos en salud per cápita más bajos de la región,  gastos de bolsillo altos por parte los quintiles más pobres de la población, y escasez de personal de profesionales sanitarios cualificados.

Para abordar con efectividad muchos de los desafíos que he planteado, es necesario mejorar el desempeño del sistema de salud, por ejemplo dando continuidad al trabajo sobre los indicadores de derechos humanos, en particular del derecho a la salud. Me extenderé más sobre esto en mi informe. Ahora voy a esbozar algunas de mis observaciones preliminares sobre lo que podrían ser prioridades para fortalecer el sistema de salud en Paraguay.

La excesiva fragmentación del sistema de salud actual es evidente y debe ser abordado con el fin de integrar los elementos existentes, lo que será clave para reducir las desigualdades y contribuir a la cohesión social.  Iniciativas como la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) han intentado abordar esto pero hay que hacer aún más y se requiere un compromiso político del  más alto nivel.

El desarrollo de las Unidades de Salud Familiar (USF) desde el año 2009 es un buen ejemplo de este tipo de esfuerzos en la dirección de una cobertura universal de salud a través del sistema de atención primaria. Sin embargo, después de una etapa inicial y muy prometedora de establecimiento de las USF, he observado que la red necesita más recursos, y que se han creado muy pocas nuevas unidades en los últimos dos años. Es de suma importancia utilizar este impulso y reforzar la expansión y la calidad de esta red, aumentando el número de unidades, el personal de salud disponible, incluyendo los promotores de salud, y mejorar la infraestructura.  

He tomado conocimiento de que el Código Sanitario está en proceso de ser revisado con la asistencia técnica de la Organización Panamericana de la Salud.  Celebro esta iniciativa y espero que este importante documento sea actualizado para incluir todas las cuestiones relevantes desde una perspectiva de derechos humanos.

Es fundamental involucrar activamente a todos los participantes en el funcionamiento del sistema de salud, incluyendo los usuarios de servicios y personal de salud, para garantizar la confianza, la transparencia y la rendición de cuentas. Para ello, se debe promover la autorregulación de los grupos profesionales de la salud, y reforzar el papel de los consejos de salud en todos los niveles. La calidad de la educación médica y de las profesiones afines debe fortalecerse para que más allá de las habilidades clínicas se promuevan otros conocimientos y habilidades, incluyendo los derechos humanos, la ética, la gestión de la salud, y la comunicación.

Miembros de la prensa,
Damas y caballeros,

Hay buenas oportunidades para lograr la realización progresiva del derecho a la salud en el Paraguay, pero las políticas públicas deben abordar los factores estructurales que obstaculizan el camino a seguir.

Los individuos, las familias, las comunidades y la sociedad civil tienen un enorme potencial para promover y proteger el derecho a la salud de la población y pueden ejercer un papel clave en fortalecer el sistema nacional de salud.

Es esencial avanzar hacia una participación plena de todos los grupos y actores relevantes, incluidas las Naciones Unidas, las ONGs y asociaciones profesionales, sin excepciones, y particularmente aquellos en situación de vulnerabilidad. Esto reforzaría los mecanismos de rendición de cuentas y transparencia que son cruciales para la realización del derecho a la salud y los derechos conexos. Esto solo será posible con  un compromiso sostenido para promover y proteger los derechos humanos y el derecho a la salud.

Permítanme concluir reiterando que estoy muy agradecido al Gobierno de Paraguay por haberme invitado a visitar el país, permitiéndome profundizar mi comprensión del derecho a la salud y los derechos conexos. Esta invitación - y lo que he aprendido durante mi visita - indica que hay un compromiso para asegurar y garantizar el disfrute del derecho a la salud. Espero que mi visita y mi informe ayuden al país a avanzar en estos propósitos 

Gracias.